	교외체험학습 신청서					학급 담임		학년 부장
학생			보호자				담임교사
학년/반/번호		성 명	성 명	연 락 처			성 명		연 락 처
교외체험학습 세부 내용
체험 학습 형 태		가족동반체험학습( ) 친인척방문( ) 가정학습(감염병 위기 단계가 ‘심각, 경계’인 경우에 한함)( )
체험 목표
활동 기간		202 년 월 일 ~ 202 년 월 일 ( )일간
활동 계획 및 내용
일 시		장 소	활 동 내 용							비 고
(연속) 5일 이상 가정학습 및 교외체험학습(학교장 인정 기타 결석 포함)시 주1회 이상 담임교사와 아동이 통화하여 안전·건강을 확인시키겠습니다. □ 동의합니다.

교외체험학습 기간 중 학생에게 발생하는 모든 사항은 보호자가 책임지도록 하겠으며, 위와 같이 교외체험학습을 신청합니다.

202 년     월     일

신청인 :               (인)

학부모 :               (인)

인천재능중학교장 귀하