결 석 신 고 서

인천재능중학교	학년	반	번
	성명

위 학생은 (     )(으)로 인하여 202  년 (  )월 (  )일부터 202  년 (  )월 (  )일  까지 (   )일간 결석하였기에 결석신고서를 제출합니다.

202 년	월	일
학 생 성명	(인)
보호자 성명	(인)

인천재능중학교장 귀하

※ 붙임 : 결석한 날부터 5일 이내 의사 진단서 및 의견서(의사소견서, 진료확인서), 진료비 및 입원비 영수증 사본 등

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확 인 서

방 법	▢가정방문(현장확인) ▢전화통화 ▢보호자내교 ▢기타( )
결석 구분	질병결석
증빙 자료
담임 확인

위와 같이 확인합니다.

202  년   월   일

담임교사           (인)