결 석 계

인천재능중학교	학년	반	번
	성명

위 학생은 (  )(으)로 인하여 2021년 (  )월 (  )일부터 2021년 (  )월 (  )일까지 (  )일간 결석하였기에 결석계를 제출합니다.

2021년	월	일
학 생 성명	(인)
보호자 성명	(인)

인천재능중학교장 귀하

※ 붙임 : 결석 5일 이내 약사 및 의사 확인서, 진료비 영수증 사본, 입원비 영수증 사본 중 택1

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확 인 서

방 법	▢가정방문(현장확인) ▢전화통화 ▢보호자내교 ▢기타( )
결석 구분	질병결석
증빙 자료
담임 확인

위와 같이 확인합니다.
2021년	월	일
담임교사	(인)

결재	계	부장	교감

결재	계	부장