등교중지 학생 보호자 확인서 (학교제출용)

학년/반	학생 성명	보호자 성명(관계)	보호자 연락처

위 학생은 코로나19 예방관리를 위해 아래와 같이 등교중지를 실시했습니다

* 등교중지 기간: 2021.   .   . ~  2021.   .   .

* 가정에서 확인한 학생의 건강상태는 아래와 같습니다.

일자	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃)	도	도	도	도	도	도	도
발열 시 해열제 복용 여부	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무
호흡기 증상 등 유무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무

일자	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃)	도	도	도	도	도	도	도
발열 시 해열제 복용 여부	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무
호흡기 증상 등 유무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무	유,무

등교 시 건강상태 (보호자가 등교일 아침에 살피고 작성)

□ 발열 여부: 유(    )  무(    ) (확인 날짜:    월     일 / 확인 시간:      )

□ 코로나19 임상증상 등: 유(      )   무(      )

※ 약을 복용하지 않은 상태에서 임상증상이 없어야 등교 가능합니다.

(해열제 등 약을 복용한 상태에서는 등교하면 안됩니다.)

※ 등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

202 년    월     일

보 호 자 명:                 (서명 또는 인)

※ 등교중지 학생의 추후 출결 증빙용으로 사용 가능